身体は「神様から借りた器」
―近年、診断が難しい事例が多く、とりあえずこの薬も、あの薬も、とどんどん薬が積まれるような「薬のばらまき」が指摘されることもあるかと思うのですが、先生はどうお考えでしょうか。
「ばらまき」の問題については、マクロでものを見た方がいいと思います。どういうことが原因でこのようなことが起きているのか。精神科医側の問題と、患者さん側の問題とが複合して要因になっているのではないかと思います。
まず精神科医側の問題として４つの点が考えられます。１つ目、薬という重大なものの処方を司っているという自己認識が乏しい先生がいるのではないかということ。次に、ばらまく気はないのだけど、目の前にいる患者さんの症状の改善に気を取られ過ぎて、ついつい薬を重ねてしまう先生がいるんです。木を見て森を見ずという感じです。３番目に、薬を盛るのは簡単だけれど、引く方は数段難しいということ。そのことを理解した上で、きちんと戦略を立ててやっていないという点です。ブレーキを踏む技術が備わっていない可能性がある。それから、ドクター自身の身体感覚が鈍く、患者さんの身体感覚への了解や配慮を欠いているという可能性も考えられます。こういう感じで列記できるかと思います。
一方の患者さん側の問題として、４つ考えられます。一つ目、薬についての知識が玉石混淆ではあるが一般に広まったという経緯があります。次に、薬を安易に求めカジュアルに服用する流れが広まりつつある。３番目として、患者さん自体の身体感覚も鈍いことが多く、自らの身体の危機を感知し、その官能を通したモニタリングが十分に出来てないんじゃないかという点です。
そして、『精神科医になる』の中でも指摘しましたが、「嗜薬」という現象が生じやすくなっている点に気をつけなければならない。薬物を漫然と自分の中に入れるという癖がついているということです。それに対する反省や自己批判が喚起されにくくなっているのではないかと思います。
簡単に列記しただけですが、このような問題点が挙げられます。
―ドクター側、患者側の問題点が複合的に起こって、「ばらまき」という現象として現れていると。
一言で言うと、薬に対する畏怖や恐れ、そういった気持ちが医師の側にも患者の側にも少なくなってきているのではないかと思います。それはまずいんじゃないかということですね。
―患者さん側の問題点の中に、玉石混淆であれ薬に対する情報をたくさん持っている人が増えたという点がありましたが、やはりインターネットが便利になったことをはじめとして情報の流通の仕方が変化した中で起きていつことではないかと思います。先生も実際の臨床の中で感じられることはありますか。
情報をいろいろ持って、私のもとを訪れる場合はあります。「こういう効用があるから、この薬を出してほしい」とかですね。昔は決してなかったことですが、しばしば話の話題として出てきたりしています。
他方、私自身がインターネットで掲示板を開いて、先にも述べた薬物の官能的評価についての情報収拾に利用してもいます。こうした情報環境が整った中では、結局患者さんどうしの間などでまかれている情報が、色々なかたちで臨床場面にも出てくるのは仕方がないと私は考えています。それを掲示板という場を設けて集め、ある程度の量になったところでメールマガジンを使って編集を企て、登録者に提供しているわけです。薬物の効果、作用や副作用についてさまざまな治験が出されたところで、私が監修というか編集を施して、要するに医師の側の意見も盛り込んだかたちで情報を再提出することをやっています。その必要があるのではないか、と考えています。
ですから、情報がたくさん出てくること自体が駄目なことだとは思いません。しかし情報を発信する側の責任もあれば、モラルの問題と言うか、受け取る側もどのように情報に接するのかということについてスキルを上げないと功罪両面あるのではないかと考えています。
―先生の掲示板への書き込みも、やはり内容は玉石混淆なのでしょうか。
良いもの悪いものと単純化して考えるのは難しいですが、私なりに官能的評価そのものについての評価の基準というのがあって、感化力のあるものとか、そういったものを重要視するとは言っています。これによっていろんな患者さんが示唆を受けてなるほどなと納得できるような意見ですね。
何度も出てきている言葉ですが、身体感覚を研ぎすまして非常に優れた比喩でもって語られているものは、とても価値があるのではないかと思っています。
―すると、そのメールマガジンを読んだり、他にも薬の情報を集めたりすることは、身体感覚を磨くという意味ではプラスになるのでしょうか。
そういう関わり方はできると思います。言葉を発する場合にも、その言葉を受け取る場合にも、身体感覚を働かせなければならないと思います。自分の身体に引き寄せて、その感じ方をイメージできるかどうかということが問われる場ですね。
―薬についてのお話を伺う中で、キーワードになるのはやはり身体感覚ではないかと思いました。精神科の場合、症状に対する原因がわかりづらいからこそ、薬に対する身体感覚というものを患者側も医者側も研ぎすまして治療に望まなくてはならないのでは、と。
その点は少し誤解があるかもしれません。じゃあ原因がわかりやすい胃痛などを扱う内科は身体感覚が要らないのかというと、そうではないからです。精神科なのかそうでないのかは別次元の話であって、原因と結果というストーリーに完結した時に身体感覚が不要になるのではないと思いますね。
人間と人間が繋がり合って、援助を施し癒しを与えてという関係を作る場合、身体感覚というものは普遍的に両者に必要になってくると思うのです。
少し脱線しますが、薬物を処方する際、それをあからさまに忌避する方も中にはおられます。そんなもの処方するなんて冗談じゃない、と。一方で薬物大好きと言うか、薬を処方すると、こちらが厳正に定めた処方の量を超えて勝手にバカバカ飲む方がいる。この２つは、薬に関する関わり方としてはまるで違う感じですよね。
実は私は同じじゃないかと思っていて、薬物を自分の体の身体感覚に合わせて飲む習慣がそもそも備わっていない。つまり身体感覚の鈍い人という意味では、どちらも変わらないわけです。
もともと身体に薬物というものを取り込むということを端から忌み嫌って排除するだけの態度と、身体の言うことも聞かずに自分の欲の働くままに薬を取り込んでいくという姿勢とは、身体を阻害しているという点においては何も違いはないと思います。
もう一つ関連した話としては、依存症というものがあり、いろんな捉え方をされると思います。身体感覚で言うならば、薬物依存になっているのは当然身体感覚の鈍い方であるのは間違いないです。そういう方が全員なるわけではないですが、薬物依存になる方は身体感覚はすべからく鈍いですね。
加えてこの点について重大な問題は、精神科医、処方する側の身体感覚も鈍いということです。だから薬物依存については、依存する側の患者さんの病理に帰せられることがもっぱらではあるけれど、そういう状況を作り出しているのは精神科医と患者の合作なのだと考え直す必要があると思います。
総じて、身体感覚のチェックがうまく働かないものだからこうした問題が起きやすくなっているということは多いにあると思いますね。
―嗜薬や依存という状況が生まれるのは、患者さんと医師と二者でもって臨床が成り立っている以上、常に二者の責任ということでしょうか。
比重は違うかもしれませんが、医師の責任もあると思います。
―身体感覚を両者ともに磨いて、薬がそこに入ってくることの重大さを考えなくてはならないということでしょうか。
その重大さに対して、恐れを抱くべきだと思います。そうした上で薬物治療が成り立っているということです。
―身体感覚を研ぎすますということに関連して、薬を処方する精神科医についてお聞きしたいです。そのために必要な身体感覚の訓練のようなものはあるのでしょうか。
先ほど、苦しみを引き受けることをパトス的存在と言いました。人間は本来パトス的存在ですが、普段健康な状態では、そんなこと忘れていますね。それに気付かされるのは病になった時ですが、自ら作れる状況ではありません。よって、身体感覚を研ぎすますためには主体的に訓練するのはなかなか難しいと思います。
しかし全く方法がないわけではないと思います。意識の持ち方次第です。
自分の身体が、神か仏か、とにかく何か大きなものから借り受けた大切な器で、この世を去る時にはその器をきれいにして返さなくてはいけないと考えて信じることができるかどうか。
常に身体に支えられて生かされている感謝の気持ちを持ち続けるのであれば、身体を大切に取り扱うことができるのではないかと思います。
心気症の方のように、身体の滅びのようなものにみだりに襲われるというのとはちょっと違う。身体からのシグナルに過剰に反応するのは、身体からのシグナルを無視するのと同様で、真の意味で身体感覚が鋭敏であるとは言えないと思います。
精神科医は、身体からのシグナルを掴めるかどうかが特に重要です。自分自身の身体感覚が、患者さんの身体感覚とどう進行するかという問題になりますが、まずは治療者本人が身体感覚の訓練が必要になります。
熊木徹夫
（あいち熊木クリニック＜愛知県日進市（名古屋市名東区隣）。心療内科・精神科・漢方外来＞
ＴＥＬ： 0561-75-5707）
＜※参考＞
精神科薬物治療を成功に導くために、精神科医・患者双方が知っておくと良いだろうこと
妊婦さんや授乳期のお母さんの、理想的な精神科薬物との関わり方